Che Cos’è la Stenosi Lombare
È una patologica ristrettezza del canale vertebrale che causa una compressione delle radici nervose in esso contenute. La causa è un’artrosi delle articolazioni posteriori di due vertebre contigue, associata o meno ad una ristrettezza costituzionale (propria del soggetto) del canale vertebrale. La stenosi si verifica tra due vertebre contigue, ossia nell’area intervertebrale, ad un “livello” (esempio, tra quarta e quinta lombare) od a più livelli.
Una forma particolare di stenosi, piuttosto frequente, è quella che si verifica in presenza di una spondilolistesi degenerativa; in questo caso la ristrettezza del canale è prodotta anche dallo scivolamento della vertebra rispetto a quella sottostante.
Classificazione
Si distinguono due forme:
1) stenosi centrale, che interessa l’intero canale spinale;
2) stenosi laterale, che causa una ristrettezza della porzione laterale del canale spinale in cui decorre la radice nervosa prima di fuoriuscire dalla colonna attraverso il forame intervertebrale. Si tratta di solito di soggetti in età adulta o, soprattutto, senile.
Sintomi e Diagnosi della Stenosi Lombare
La stenosi, come tale, causa disturbi agli arti inferiori. Una lombalgia è spesso presente, ma non è un elemento costante. Essa può essere dovuta ad artrosi delle articolazioni posteriori, a discopatie o ad una spondilolistesi degenerativa.
La sintomatologia tipica di una stenosi centrale è la claudicazione intermittente lomboradicolare: il paziente non ha disturbi a riposo, mentre ha dolore, formicolio o addormentamento ad uno o ambedue gli arti inferiori durante la deambulazione; se si ferma o si siede, i disturbi scompaiono, per ricomparire alla ripresa della marcia. Anche una stenosi laterale può causare un quadro di claudicazione intermittente. Con maggiore frequenza, tuttavia, vi è dolore radicolare continuo, eventualmente accentuato dalla deambulazione.
Esame del Paziente e Diagnosi
L’esame molto spesso rivela un quadro normale o non particolarmente alterato sotto il profilo clinico, a differenza di quanto avviene di solito nelle ernie del disco, perché nelle stenosi la compressione radicolare è cronica e non vi è infiammazione delle radici nervose.
La diagnosi si effettua di norma con la risonanza magnetica, che mostra la ristrettezza del canale vertebrale (Fig. 9) e la compressione delle strutture nervose. L’elettromiografia è utile per differenziare una neuropatia periferica da una sindrome da stenosi e documentare eventuali deficit muscolari.
Trattamenti Conservativi e Chirurgici
In assenza di Instabilità Degenerativa
Il trattamento chirurgico ha, come obiettivo primario, quello di decomprimere le strutture nervose. Le metodiche chirurgiche comprendono: la laminectomia bilaterale, la laminotomia e l’applicazione di uno spaziatore interspinoso.
1) La laminectomia bilaterale consiste nell’asportazione dell’arco posteriore delle vertebre a livello dello spazio intervertebrale interessato. Ciò viene fatto attraverso un’incisione posteriore sulla colonna di circa 10 cm (per un singolo livello), divaricazione dei muscoli perivertebrali e progressiva asportazione delle strutture ossee posteriori e dei legamenti gialli posti tra le due vertebre.
Il paziente può alzarsi dopo 1-2 giorni ed essere dimessso dopo 3. Questa metodica è indicata in pazienti con marcata ristrettezza del canale vertebrale e marcata sintomatologia agli arti inferiori, soprattutto se in età medio-senile o senile precoce. La percentuale di successo è di circa l’85% riguardo ai disturbi agli arti inferiori. Può residuare dolore lombare per alterazioni ad altri livelli vertebrali o per ecessaiva asportazione ossea, che può rendere le vertebre instabili.
2) La laminotomia consiste nel rimuovere, al livello intervertebrale interessato, una parte delle lamine e delle apofisi articolari, e il legamento giallo, come nelle ernie discali, ma in misura più ampia, e senza svuotare il disco se non coesiste un’ernia. La metodica comporta un’incisione di 4-5 cm, se viene usato il microscopio operatorio.
La laminotomia può essere effettuata in un solo lato o in ambedue i lati dello stesso livello. Essa è indicata in presenza di stenosi centrale e sintomi in un solo arto inferiore o, in ambedue gli arti, in pazienti in età media o senile precoce con stenosi non particolarmente marcata. L’indicazione principale alla laminotomia, in ogni caso, è rappresentata dalle stenosi laterali. Il paziente si alza spesso dopo 1 giorno ed è dimesso dopo 2 giorni. La percentuale di successo è simile a quella della laminectomia centrale.
3) Spaziatori interspinosi. Possono essere applicati in anestesia locale “a cielo chiuso”, ossia con un’incisione di 2 cm a distanza dalla colonna (Fig. 3), controllando l’inserimento dello spaziatore radioscopicamente . Oppure, “a cielo aperto”, con una breve incisione cutanea sulla colonna. Sono simili a quelli usati per la lombalgia cronica, ma per una stenosi si usano di solito spaziatori in metallo.
Lo spaziatore viene inserito tra le apofisi spinose delle due vertebre contigue, al livello interessato, in modo da allontanare le vertebre e distendere i legamenti gialli che, invadendo il canale vertebrale sono anch’essi responsabili della stenosi. Ciò porta ad un ampliamento delle dimensioni del canale e riduce la compressione delle strutture nervose. Il paziente si può alzare anche il giorno stesso ed essere dimesso in giornata o il giorno seguente. Lo spaziatore è indicato in pazienti con stenosi moderata o non particolarmente marcata, preferibilmente di tipo centrale, in età medio-senile o senile avanzata.
La percentuale di successo è del 70%. In caso di non risoluzione dei sintomi agli arti, il paziente può essere operato a “cielo aperto”.
In Presenza di Instabilità Degenerativa
Si effettua la decompressione delle strutture nervose con gli stessi interventi descritti sopra, con l’eventuale aggiunta di una fusione vertebrale quando la vertebra è instabile.
La sola laminectomia bilaterale è raramente indicata poiché può rendere instabile la vertebra scivolata o farne aumentare lo scivolamento.