Ernia del Disco Lombare: Che cos’è e quali sono le tipologie di ernia
Un’ernia discale è una sporgenza circoscritta del disco o una fuoriuscita parziale o totale del nucleo polposo fuori dai limiti del disco. Essa si verifica in un disco più o meno degenerato e fessurato e si sviluppa per lo più tra 30 e 50 anni. Un’ernia discale lombare, considerata in senso strettamente clinico (ossia in un paziente), è una condizione patologica che causa una compressione di una o più radici che decorrono nel canale spinale lombare.
I dischi più spesso interessati sono L4-L5 (penultimo), L5-S1 (ultimo) e, meno frequentemente L3-L4 (terzultimo). La maggiore frequenza delle ernie negli ultimi due dischi è probabilmente dovuta alla maggiore frequenza con cui essi degenerano.
Tipi di ernia
Si distinguono tre tipi di ernia: contenuta, espulsa e migrata.
L’ernia contenuta è la forma più frequente. Il nucleo polposo si incunea nelle fessurazioni dell’anello fibroso e giunge a contatto della porzione più esterna di esso, ma non la perfora.
Nell’ernia espulsa il tessuto erniato fuoriesce parzialmente o completamente dai limiti del disco, ma non migra a distanza da esso, nel canale vertebrale. Si verifica quando le fessurazioni sono presenti anche nella porzione più 
periferica dell’anello fibroso.
L’ernia migrata è quella in cui il frammento espulso si distacca completamente dal disco e migra a distanza da esso. Il frammento può migrare nel canale spinale verso l’alto o verso il basso rispetto al disco, o nel forame intervertebrale.
L’ernia può essere: mediana, postero-laterale o intraforaminale. L’ernia mediana si sviluppa nella porzione centrale del disco. L’ernia postero-laterale si sviluppa nella porzione laterale della faccia posteriore del disco. L’ernia intraforaminale occupa la regione del forame intervertebrale.
Sintomi e Diagnosi dell’Ernia del Disco Lombare
Sintomi e segni clinici comuni
Le ernie L4-L5 e L5-S1 determinano, di solito, una lombosciatagia o solo una sciatalgia (dolore all’arto inferiore sulla zona posteriore o laterale). L’ernia L3-L4 determina una lombocruralgia o solo una cruralgia (dolore nella regione anteriore dell’arto); una lombocruralgia, peraltro, può essere causata anche da un’ernia intraforaminale L4-L5.
Un’ernia contenuta o espulsa determina di solito anche lombalgia; un’ernia migrata causa generalmente solo dolore radicolare.
Vi può essere scoliosi antalgica (inclinazione della colonna lombare verso un lato), riduzione della flessione in avanti del tronco per dolore alla colonna o all’arto inferiore e positività delle manovre cliniche di stiramento delle radici nervose lombari all’esame obiettivo.
Sintomi e segni clinici specifici
Ernia L4-L5. Un’ernia postero-laterale comprime la radice L5. Il dolore e i disturbi della sensibilità cutanea (addormentamento, formicolio) sono localizzati nella regione posteriore della coscia e laterale della gamba e, talora, anche nella parte interna del dorso del piede e all’alluce. I principali muscoli innervati dalla radice sono: l’estensore lungo dell’alluce (ELA), il tibiale anteriore (TA) e i peronieri. Questa radice non determina riflessi osteotendinei.
In fase di deficit, vi è ridotta forza di estensione dell’alluce e, meno frequentemente, di flessione dorsale contrastata del piede. In presenza di un grave deficit di questi muscoli, il paziente può avere difficoltà a deambulare per ridotta capacità o incapacità a flettere dorsalmente il piede (piede cadente). Vi può essere minore sensibilità sulla porzione interna del dorso del piede e sull’alluce.
Ernia L5-S1. Un’ernia postero-laterale comprime la radice S1. Il dolore e i disturbi sensitivi sono localizzati nella regione posteriore della coscia e della gamba, o anche nella regione laterale del dorso del piede e pianta del piede. I muscoli innervati dalla radice sono essenzialmente i muscoli del polpaccio. La S1 determina il riflesso del tendine di Achille.
Nelle sindromi deficitarie, vi può essere ridotta capacità o incapacità a sollevarsi sulla punta del piede del lato affetto. Il riflesso achilleo può essere ridotto o assente. Talora la sensibilità cutanea è ridotta sulla faccia laterale del dorso del piede.
Ernia L3-L4. Un’ernia postero-laterale comprime la radice L4, che innerva la cute della faccia anteriore della coscia e della faccia interna della gamba. Questa radice ha un ruolo preponderante nell’innervazione del quadricipite (muscolo anteriore della coscia) e nel determinismo del riflesso rotuleo (del ginocchio).
Il paziente lamenta dolore cruralgico (coscia anteriore) che aumenta nella flessione del ginocchio in posizione prona ed eventuale ipoestesia nella faccia interna della gamba. Nelle compressioni radicolari molto marcate vi può essere riduzione della forza di estensione del ginocchio (cedimento del ginocchio) per ridotta forza del quadricipite. Il riflesso rotuleo può essere ridotto o assente. Vi può essere minore sensibilità sulla faccia interna della gamba.
Ernia intraforaminale L4-L5. È l’ernia intraforaminale più comune. Essa comprime la radice L4 quando fuoriesce dal canale vertebrale attraverso il forame intervertebrale L4-L5. Il quadro clinico è uguale a quello prodotto da un’ernia postero-laterale L3-L4.
Diagnosi Strumentale
Si effettua di solito con la risonanza magnetica (RM) del rachide lombare. Anche la TAC può essere, in alcuni casi, sufficiente. L’elettromiografia (EMG) può essere utile per documentare un deficit muscolare od escludere altre patologie neurologiche.
Ernia del Disco Lombare: Trattamenti
Trattamento conservativo
Quando i sintomi sono iniziati da pochi giorni o settimane, è indicato il trattamento conservativo: riposo a letto per pochi giorni; anti-infiammatori, possibilmente cortisonici per 1 settimana a dosi scalari e poi non cortisonici per 2-3 settimane; fisioterapia lombare, in presenza di lombalgia, dopo 2-3 settimane dall’inizio; ginnastica posturale, dopo 3-4 settimane dall’inizio del dolore all’arto inferiore, se questo ha mostrato tendenza alla regressione.
Di norma non sono indicate manipolazioni vertebrali nelle sindromi compressive con deficit muscolari all’arto inferiore. In alcuni casi con sindrome irritativa e dolore vivace possono essere indicate 1 o 2 infiltrazioni epidurali (nel canale vertebrale) di un cortisonico a lento assorbimento.
In molti casi la sintomatologia si risolve in 4-6 settimane. Il meccanismo è la fagocitosi del tessuto erniato da parte dei macrofagi nelle ernie migrate. Nelle ernie espulse è in gioco questo meccanismo, ma anche una possibile disidratazione del tessuto erniato. La disidratazione, e quindi la retrazione dell’ernia, è l’unico meccanismo nelle ernie contenute; tuttavia, esso è molto lento (mesi) o può non verificarsi.
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico è indicato, già dopo pochi giorni dall’inizio dei sintomi, in pazienti con gravi deficit motori o dolore “straziante” che non si risolve con anti-infiammatori. Escludendo questi casi, i trattamenti chirurgici sono indicati nei pazienti con dolore all’arto che dura da più di 2 mesi, in cui, quindi, vi è scarsa tendenza alla risoluzione spontanea. I trattamenti chirurgici si distinguono in percutanei e a cielo aperto.
Chirurgico Percutaneo – MINI INVASIVO
I trattamenti percutanei sono quelli che non comportano un’incisione della cute, o l’incisione è di pochi millimetri, e vengono effettuati sotto visione radioscopica o sotto guida TAC della colonna. Comprendono:
1) Nucleoaspirazione. Questa metodica è stata ideata alla fine degli anni ’80 con la creazione di uno strumentario che rende possibile l’asportazione del nucleo polposo del disco erniato mediante un meccanismo combinato di “taglio ed aspirazione”. Il modo con cui la metodica agisce sembra legato ad una riduzione della pressione all’interno del disco, tale da determinare una decompressione della radice nervosa con riduzione o scomparsa del dolore all’arto.
La nucleoaspirazione è indicata nei pazienti con ernia contenuta di picole o medie dimensioni, disco di altezza non nettamente ridotta e assenza di deficit neurologici marcati o stenosi lombare. La procedura viene effettuata in anestesia locale e sotto controllo radioscopico. Attraverso una piccola incisione cutanea si inserisce al centro del disco una cannula di 2,6 mm di diametro che taglia ed aspira automaticamente il nucleo polposo. Il nucleotomo viene attivato per 15-20 minuti e si aspirano 2-5 g di tessuto.
Attualmente lo strumentario originale è stato sostituito da una cannula più sottile che agisce con un meccanismo simile. La percentuale di risultati soddisfacenti è del 65-70%. Il dolore all’arto inferiore può persistere per qualche settimana, anche nei casi che hanno un buon risultato finale.
2) Nucleoplastica o coblazione. E’una tecnica che utilizza la radiofrequenza. La corrente generata all’interno del disco erniato produce una temperatura di 50°-70° C che crea un’area di coagulazione termica del tessuto con conseguente riduzione della pressione all’interno del disco. Oltre a questa azione fisica, la nucleoplastica determina modificazioni biochimiche per la sua azione sulle citochine (proteine coinvolte nelle reazioni infiammatorie) presenti nel disco.
Le indicazioni della metodica sono simili a quelle della nucleoaspirazione: ernie contenute piccole o medie responsabili di dolore all’arto, altezza del disco intervertebrale in larga misura conservata e assenza di stenosi lombare. L’intervento è eseguito in anestesia locale con leggera sedazione endovenosa e sotto controllo radioscopico. Anche per questa metodica, la percentuale di successo si aggira intorno al 65-70%.
3) Discectomia Laser o laserdiscetomia. La parola Laser significa “Light Amplification (by) Stimulated Emission (of) Radiation” (amplificazione della luce attraverso emissione stimolata di radiazioni). L’energia, molto elevata, emessa dal Laser Diodo 980nm (il più usato) è assorbita quasi interamente dal disco entro 3-4 mm dalla zona di emissione, senza alcun danno ai tessuti circostanti. L’azione del Laser consiste sia in una vaporizzazione, sia in una retrazione del tessuto erniato, con conseguente decompressione della radice nervosa. L’intervento è eseguito in anestesia locale, con due possibili modalità: sotto visione radioscopica o sotto guida TAC (Fig.7a-7b).
Quando effettuato sotto visione radioscopica si introduce un ago di 0.8 mm di diametro al centro del disco, o il più possibile posteriormente, e, introdotta in esso la fibra ottica, si attiva il Laser. Le indicazioni e le percentuali di successo sono simili a quelle della nucleoaspirazione o della nucleoplastica, ma nel caso del laser il disco può essere anche di altezza ridotta fino al 30% del normale.
L’intervento effettuato sotto guida TAC (Fig. 7a-b), consiste nel visualizzare, con la TAC, il canale spinale e le strutture nervose in esso contenute (il sacco durale e le due radici nervose – destra e sinistra – che da esso fuoriescono), oltre che l’ernia discale che comprime una delle radici o anche il sacco durale. Si introduce l’ago con la fibra ottica nel canale spinale facendone giungere la punta al centro del disco. Attivato il Laser, si retrae progressivamente l’ago portando la punta al centro dell’ernia e poi alla sua periferia fino in vicinanza della radice nervosa compressa.
Questa tecnica consente di agire direttamentre sull’ernia; con essa, inoltre, possono essere trattate non solo ernie contenute, ma anche ernie con una piccola parte di tessuto espulso purchè in connessione con il disco, oltre ernie di difficile approccio chirurgico, quali le ernie toraciche. La percentuale di risultati soddisfacenti raggiunge l’80%.
4) Forame Intervertebrale. Nell’ultimo decennio, o poco più, l’introduzione di endoscopi sempre più perfezionati e di piccole dimensioni, e di speciali strumentazioni chirurgiche ha modificato la tecnica originale e fatto progredire la metodica endoscopica, che attualmente viene effettuata, con cannule di 3,5-4,5 mm, per lo più mediante un accesso al disco attraverso il forame intervertebrale.
Con questa tecnica è possibile visualizzare la radice nervosa, il disco e il tessuto erniato, oltre che controllare la rimozione di quest’ultimo (Fig. 8a-b). Inoltre, in aggiunta o in sostituzione degli strumenti manuali, può essere usato un raggio Laser, con gli stessi obiettivi ed effetti di quello sopra descritto. Si tratta, peraltro, di una metodica che, pur avendo percentuali di successo che raggiungono circa il 70%, non ha finora raggiunto una larga diffusione.
Chirurgici a cielo aperto
Sono gli interventi chirurgici che comportano l’esposizione della struttura da trattare con un’incisone cutanea di piccole o grandi dimensioni. I trattamenti chirurgici a cielo aperto si effettuano nei casi in cui non sono indicati quelli percutanei o il paziente non accetta il rischio di insuccesso che questi comportano. Comprendono:
1) Discectomia convenzionale. Viene effettuata ad occhio nudo mediante un’incisione di 6-8 cm. Dopo divaricazione dei muscoli perivertebrali, si asporta una parte della lamina a monte ed una parte della lamina a valle del disco, la porzione interna delle apofisi articolari (articolazione posteriore) e il legamento giallo. Si espone il sacco durale e la radice nervosa che da esso fuoriesce e, sotto a questa, il disco erniato. Questo viene inciso e svuotato del suo contenuto (essenzialmente nucleo polposo). Ciò è quanto si fa nelle ernie contenute.
In quelle espulse, si rimuove il frammento espulso e si svuota poi il disco. Nelle ernie migrate, si individua il disco, e per lo più lo si svuota; poi si va a ricercare il frammento libero migrato a distanza e lo si rimuove. Il paziente si alza dopo 2 giorni e viene dimesso di solito dopo 3-5 giorni.
2) Microdiscectomia. Comporta un’incisione di 3-4 cm, una divaricazione più limitata dei muscoli e, soprattutto, una ottima visione delle strutture anatomiche profonde. Ciò consente una più ridotta asportazione delle lamine e soprattutto delle apofisi articolari (importanti per la stabilità vertebrale), una più delicata divaricazione delle strutture nervose e una migliore visione dell’ernia, soprattutto quando questa è migrata. Di norma il paziente viene dimesso il giorno dopo l’intervento, inizia la ginnastica posturale dopo 10 giorni e può tornare ad un lavoro sedentario dopo 2-3 settimane.
I risultati soddisfacenti in termini di scomparsa del dolore all’arto sono del 90-95%. A breve e medio termine essi sono migliori rispetto alla discectomia convenzionale, ma dopo 6-8 mesi sono uguali. Comunque, sia con la metodica convenzionale, sia con la microdiscectomia, una lombalgia, di solito modesta, può persistere nel tempo o ricomparire a distanza perchè il disco operato è degenerato o per la frequente coesistenza di altri dischi degenerati.
3) Microdiscectomia con endoscopio. Si effettua un’incisione di 2-2,5 cm attraverso la quale si introduce una cannula munita di luce fredda e una telecamera che consente di vedere le manovre chirurgiche su un televisore (in modo analogo a quanto si effettua per le artroscopie, ad esempio il ginocchio).
La cannula endoscopica viene poggiata sulle lamine delle vertebre tra cui si trova il disco erniato e si procede ad eseguire lo stesso tipo di intervento che si effettua con la microdiscectomia. Rispetto a questa è una metodica più indaginosa. Per questo motivo e per il fatto che non ha significativi vantaggi rispetto alla microdiscectomia, è scarsamente usata.